一般の皆様

【保険医療機関・保険薬局関係

ダウンロードファイルファイル名
pdficon.gif光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書
pdficon.gif光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出 
pdficon.gifwordicon.gif光ディスク等送付書 
 pdficon.gif電子情報処理組織の使用による費用の請求に係る確認試験依頼書 
pdficon.gif電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出  
pdficon.gif診療報酬明細書(福祉医療費請求書)の返戻依頼 
pdficon.gif再審査申出書 
pdficon.gif福祉医療費総括表

 【請求省令改正に係る様式等】

ダウンロードファイルファイル名
pdficon.gif請求省令改正に係るパンフレット
pdficon.gif請求省令附則第五条による免除届出書(様式第1号)
pdficon.gif請求省令第六条第二項又は第三項による免除(非該当)届出書
(様式第2号)
pdficon.gif請求省令附則第四条第二項による猶予届出書(様式第3号)
pdficon.gif医請求省令附則第四条第五項による猶予届出書(様式第4号)
pdficon.gif請求省令第七条第一項による書面による請求の開始届出書(様式第5号)

【介護保険関係】

ダウンロードファイル ファイル名
pdficon.gifwordicon.gif 介護給付費明細書・FD送付書
pdficon.gifwordicon.gif 介護サービスに関する苦情申立書
pdficon.gifexcelicon.gif介護給付費過誤申立書
pdficon.gif過誤申立事由コードについて

【その他】

ダウンロードファイルファイル名
pdficon.gif健康機材借用申請書
pdficon.gif交通事故にあった場合の提出書類
(1) 第三者行為被害届
(2) 事故発生状況報告書
(3) 念書
(4) 誓約書等

 




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